漢方の葵堂薬局 妊活・不妊の漢方相談
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不妊・妊活相談のお問い合わせ

執筆・監修:薬剤師 西岡敬三 公開日: 更新日:

「不妊に関するご相談」を承ります

お電話・メール・ご来店、ご都合にあわせてご相談ください。

漢方の葵堂薬局では、全国からオンラインカウンセリングを受け付けています。ストレスの多い環境の中、一人で悩まずに相談してみませんか? 漢方の専門家がお話をお聞きします。お電話、ZoomやSkypeなどでご相談いただけます。

オンラインカウンセリングについて

対応時間 完全予約制、10:00〜18:00(17時開始が最終)
営業時間 月・火・木・金:10:00〜18:00/水・土:10:00〜12:00/日・祝休み
所要時間 1時間 ただし、症状に応じて変動します。
料金 無料
カウンセリング方法 Skype、Zoom、お電話、LINE

押し売りなどはございませんので、まずはお気軽にご相談ください。

問診フォーム

1. ご相談の種類

希望日時を3営業日以降の日時でお知らせください。

ご希望の方法
お電話希望日時
ご来店希望日時

2. ご相談者さまについて

お名前 必須
ふりがな
メールアドレス 必須
連絡先電話番号

▼ 差し支えなければご記入ください

郵便番号
-
ご住所
生年月日
ご職業

3. 基本項目

不明な項目は飛ばしていただいてかまいません。わかる範囲でご記入ください。

身長・体重
cm kg
結婚
年目
避妊期間
歳 〜
妊娠
妊娠
出産
流産
中絶
基礎体温記録
ルナルナをご利用の方
ルナルナデータ番号
子宮内膜症
治療歴:
多嚢胞性卵巣
高プロラクチン血症
その他既往歴
実施した検査項目





産婦人科の治療歴






4. 生理について

できるだけ詳しくご記入ください

初潮
生理周期
周期:
生理期の特徴
量:
色:
塊の有無:
同時に痛い箇所:
温めると楽になる:
その他
おりもの

量:
色:
排卵時期の量:
生理期以外の出血
生理前の症状

むくみ:
その他

5. 体格・体質について

不明な項目は飛ばしていただいて構いません。わかる範囲でご記入ください。

体格
顔色:
特徴:
体質
▼ どのようなアレルギーをお持ちですか?
血圧
最高 mmHg 最低 mmHg
性質
食欲
胃腸の状態
大便
周期: 日 に
状態:
小便
1日

6. 食事について

食事

不明な項目は飛ばしていただいて構いません。わかる範囲でご記入ください。

1日目
朝:
昼:
夜:
間食:
2日目
朝:
昼:
夜:
間食:

7. 生活について

睡眠
起床時間: :
就寝時間: :
睡眠時間:
運動
▼ どのような運動をされますか?
酒類:
タバコ: (1日 本)
服用中の薬やサプリメント

8. ご相談内容

今、現在お困りのことお悩みのことできるだけ詳しくご記入ください

ご相談内容