不妊の相談窓口

1.ご相談の種類

希望日時を３営業日以降の日時でお知らせください。

メールでの返事を希望

電話での無料相談を希望

お電話希望日時

店頭での無料相談を希望

ご来店希望日時

２.ご相談者さまについて

お名前（必須）

ふりがな

メールアドレス（必須）

連絡先電話番号

– –

差し支えなければご記入ください

郵便番号（必須）

〒 –

ご住所

生年月日

年 月 日

ご職業

3.基本項目

不明な項目は飛ばしていただいてかまいません。わかる範囲でご記入ください。

身長・体重

cm kg

結婚

年目

避妊期間

歳〜 歳

妊娠

妊娠 回
出産 回
流産 回
中絶 回

基礎体温記録

あり なし

ルナルナをご利用の方は入力してください

ルナルナデータ番号

子宮内膜症

あり なし (治療歴： 薬物治療 手術 )

多嚢胞性卵巣

あり なし

高プロラクチン血症

あり なし

その他既往歴

実施した検査項目

経膣超音波による卵胞検査 卵巣の機能や内膜の状態を調べる血中ホルモン検査 X線検査（子宮卵管造影） 精液検査（精子濃度、運動率、奇形率など 性交後検査（フーナーテスト） 抗精子抗体検査

産婦人科の治療歴

タイミング療法 回
AIH（人工授精） 回
HMG-HCG療法 回
IVF-ET 回
胚盤胞移植 回
顕微授精 回

その他

4.生理について

できるだけ詳しくご記入ください

初潮

歳

生理周期

日
周期
ほぼ規則正しい 不規則 早く来る 遅れる

生理期の特徴

量： 普通 多い 少ない
色： 濃い 血液色 薄い
塊の有無： いつもある ときどきある ない
同時に痛い箇所： 頭痛 腰痛 腹痛
温めると楽になる： はい いいえ
その他

おりもの

いつもある ときどきある ない
量： 多い 少ない
色： 白色透明 黄色粘調 赤色 赤紫色
排卵時期の量： 多い 少ない

生理期以外の出血

いつもある ときどきある ない

生理前の症状

乳房がはる 頭痛 腰が重い お腹がはる 便通悪化 イライラ 不眠 眠気 腹痛 食欲不振 むくみ（ 顔 まぶた 手 足 ）
その他

5.体格・体質について

不明な項目は飛ばしていただいて構いません。わかる範囲でご記入ください。

体格

普通 肥っている(水肥り) 肥っている（脂肪肥り） 痩せている とても痩せている

顔

顔色：	健康色 白い 青白い 黄色い 赤い 黒い

特徴： シミがある 頬が赤い ニキビがある

体質

普通 腺病質 アレルギー体質 疲れやすい
冷え性 のぼせ症 多汗症

▼どのようなアレルギーをお持ちですか？

血圧

最高 mmHg
最低 mmHg

性質

安定 精神不安 神経質 イライラ
気分が沈む 不眠症 眠い

食欲

ある ない

胃腸の状態

胃痛 むねやけ 嘔吐
ゲップが出る お腹がジャプジャプ音がする

大便

周期： 日　 回

状態： 普通 便秘 下痢 硬い
柔らかい ばらばら

小便

周期：1日　 回

6.食事について

食事

好き嫌いは特にない 偏食がある
冷たいものをよく摂る 温かいものをよく摂る
野菜が多い 肉が多い
甘いものが好き 果物が好き
外食が多い

不明な項目は飛ばしていただいて構いません。わかる範囲でご記入ください。

１日目

朝：
昼：
夜：
間食：

2日目

朝：
昼：
夜：
間食：

７.生活について

睡眠

起床時間： ：
就寝時間： ：
睡眠時間： 十分 眠りが浅い 夢をよく見る 不眠症

運動

する 少しする しない

▼どのような運動をされますか？

酒類： 飲まない ときどき飲む 飲む

タバコ： 吸わない ときどき吸う
吸う （1日 本）

服用中の薬やサプリメント

８.ご相談内容

今、現在お困りのことお悩みのことできるだけ詳しくご記入ください