不妊の相談窓口

「不妊に関するご相談」を承ります

お電話・メール・ご来店、ご都合にあわせてご相談ください。

漢方の葵堂薬局では、全国からオンラインカウンセリングを受け付けています。ストレスが多い環境の中、一人で悩まずに相談してみませんか?漢方の専門医がお話をお聞きします。お電話、ZoomやSkypeなどでご相談いただけます。

オンラインカウンセリングについて

対応時間完全予約制、 10:00~18:00 (17時開始が最終)
営業時間月・火・木・金:10:00~18:00
水・土:10:00~15:00
日・祝休み
所要時間1時間 ただし、症状に応じて変動します。
料金5,000 円(税込)
押し売りなどございませんので、まずはお気軽にご相談ください。
カウンセリング方法Skype、Zoom、お電話、LINE

問診フォーム

1.ご相談の種類

希望日時を3営業日以降の日時でお知らせください。

お電話希望日時
ご来店希望日時

2.ご相談者さまについて

お名前(必須)
ふりがな
メールアドレス(必須)
連絡先電話番号

差し支えなければご記入ください

郵便番号(必須)
ご住所
生年月日
ご職業

3.基本項目

不明な項目は飛ばしていただいてかまいません。わかる範囲でご記入ください。

身長・体重
cm kg
結婚
年目
避妊期間
歳〜
妊娠
妊娠
出産
流産
中絶
基礎体温記録

ルナルナをご利用の方は入力してください
ルナルナデータ番号
子宮内膜症
(治療歴: )
多嚢胞性卵巣
高プロラクチン血症
その他既往歴
実施した検査項目
産婦人科の治療歴





4.生理について

できるだけ詳しくご記入ください

初潮
生理周期

周期
生理期の特徴
量:
色:
塊の有無:
同時に痛い箇所:
温めると楽になる:
その他
おりもの

量:
色:
排卵時期の量:
生理期以外の出血
生理前の症状
むくみ(
その他

5.体格・体質について

不明な項目は飛ばしていただいて構いません。わかる範囲でご記入ください。

体格
顔色:

特徴:

体質


▼どのようなアレルギーをお持ちですか?

血圧

最高 mmHg
最低 mmHg
性質

食欲
胃腸の状態

大便
周期: 日 

状態:
小便
周期:1日 

6.食事について

食事




不明な項目は飛ばしていただいて構いません。わかる範囲でご記入ください。

1日目
朝:
昼:
夜:
間食:
2日目
朝:
昼:
夜:
間食:

7.生活について

睡眠
起床時間:
就寝時間:
睡眠時間:
運動


▼どのような運動をされますか?

酒類:
タバコ:
(1日 本)
服用中の薬やサプリメント

8.ご相談内容

今、現在お困りのことお悩みのことできるだけ詳しくご記入ください