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「不妊に関する無料相談」を承ります

お電話・メール・ご来店、ご都合にあわせてご相談ください。

ご相談の流れ

下記の問診フォームまたはFAX問診票を記入してください

電話・ご来店相談を希望の方は希望日時をご記入の上、送信をお願いします。

FAX:0120-569-301

ご記入頂いた連絡先に当店からご連絡させて頂きます。

※お返事まで1週間ほど頂く場合がございますが必ずお返事致します。
1週間以上経っても連絡がない場合は、お手数ですがその旨ご連絡ください。

*携帯・スマートフォンのアドレスをご利用の方
docomo、au、softbankなど各キャリアのセキュリティ設定のためユーザー受信拒否と認識されているか、お客様が迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合に、メールが正しく届かないことがございます。
以下ドメインを受信できるように設定をお願い致します。
【@aoidou.com】
ドメイン指定受信手順はこちらから

*ご入力方法が分からない場合は、お電話にてお問合わせください。

TEL:0120-789-301(10:00~19:00/祝日定休)

問診フォーム

1.ご相談の種類

お電話希望日時
ご来店希望日時

2.ご相談者さまについて

お名前必須
ふりがな
メールアドレス必須

差し支えなければご記入ください

郵便番号
-
ご住所
生年月日
身長・体重
cm kg
ご職業

3.基本項目

不明な項目は飛ばしていただいてかまいません。わかる範囲でご記入ください。

結婚
避妊期間
歳〜
妊娠
妊娠
出産
流産
中絶
基礎体温記録

特徴
子宮内膜症
(治療歴:)
多嚢胞性卵巣
高プロラクチン血症
その他
実施した検査項目





産婦人科の治療歴






4.生理について

できるだけ詳しくご記入ください

初潮
生理周期
日周期
生理期の特徴
量:色:
塊の有無:
同時に痛い箇所:
その他
温めると楽になる:
その他
おりもの

量:
色:
排卵時期の量:
生理期以外の出血
生理前の症状



むくみ(
その他

5.体格・体質について

不明な項目は飛ばしていただいて構いません。わかる範囲でご記入ください。

体格
顔色:

特徴:
その他
特徴:
舌の状態

体質


その他
▼どのようなアレルギーをお持ちですか?
血圧

最高mmHg
最低mmHg
性質

食欲
胃腸の状態

大便
周期:日 
状態:
小便
周期:日 
夜間:
周期:

6.食事について

食事




不明な項目は飛ばしていただいて構いません。わかる範囲でご記入ください。

1日目
朝:
昼:
夜:
間食:
2日目
朝:
昼:
夜:
間食:
3日目
朝:
昼:
夜:
間食:
4日目
朝:
昼:
夜:
間食:
5日目
朝:
昼:
夜:
間食:

7.生活について

睡眠
起床時間:
就寝時間:
睡眠時間:
その他:
運動

▼どのような運動をされますか?

酒類:
タバコ:
(1日本)
服用中の薬やサプリメント

8.ご相談内容

今、現在お困りのことお悩みのことできるだけ詳しくご記入ください

漢方の葵堂薬局は、お客様の個人情報の重要性を認識し大切に扱います。

個人情報保護方針

※一週間以上経っても連絡がない場合は、お手数ですがその旨をご連絡ください。

お気軽に「あなたの悩み」をお話ください。
漢方の葵堂薬局は、いつもあなたの「すぐそば」にいます。

お電話でご相談

※土日祝をのぞく平日10~19時

遠方の方、お時間がとれない方は、まずはお電話でご相談ください。

0120-789-301

ご来店でご相談

直接お会いすることで分かることもあります。ご来店の日時をあらかじめご予約願います。

お店の地図はこちらから

メールでご相談

※24時間365日受付可能

お問い合わせフォームもしくはメールからご相談ください。できるだけ早いご返信をいたしますが、定休日などが入る場合は、4営業日ほどお時間をいただくことがあります。

お問い合わせフォーム

無料
相談窓口

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