不妊に関するご相談窓口

お電話、メール、ご来店、あなたのご都合にあわせて、
「不妊に関する無料相談」を承っております。

090529-03 nishioka_ill

心とからだに優しい漢方で、二人目不妊を改善!
お電話、メール、ご来店で 「不妊に関するご相談」を承っております。 一人で抱え込まずに・・・・
お気軽にご相談ください。^^
漢方の葵堂薬局 薬剤師 西岡敬三

【ご相談の流れ】

あらかじめ下記の問診フォームもしくはFAX問診表を送信してください。
電話・ご来店での相談をご希望の方は、希望日時をご記入の上、送信をお願いします。
FAX問診表(送信先FAX番号:0120-569-301)
漢方の葵堂薬局アクセスマップ

ご記入いただいた連絡先に、当店からあらためてご連絡させていただきます。
お返事まで1週間ほどいただく場合もありますが、必ずお返事いたします。
※万が一、1週間以上経っても連絡がない場合、お手数ですがその旨ご連絡ください。

【携帯・スマートフォンのアドレスをご利用の方】

docomo、au、softbankなど各キャリアのセキュリティ設定のためユーザー受信拒否と認識されているか、お客様が迷惑メール対策等で、ドメイン指定受信を設定されている場合に、メー ルが正しく届かないことがございます。以下のドメインを受信できるように設定してください。
以下ドメインを受信できるように設定をお願い致します。
@aoidou.com
ドメイン指定受信手順はこちらから

【問診フォーム】

差し支えない範囲で、あなたの体質・症状等について、以下の質問にお答えください。
ご入力方法がわからない場合は、お電話でお気軽にお問い合わせください。
→電話お問い合わせ:0120-789-301(10:00~19:00 日祝定休)
メールお問い合わせフォーム
FAXでのご相談予約も受け付けております。FAX問診表(PDF)


1.ご相談の種類


希望日時
希望日時


2.ご相談者さまについて

お名前 ※必須
 
ふりがな
 
メールアドレス ※必須
 

▼差支えなければご記入ください。

郵便番号
-
 
ご住所
 
電話番号
- -
 
生年月日
身長・体重
cm kg
ご職業

→FAXでのご相談予約も受け付けております。FAX問診表(PDF)


3.基本項目

▼不明な項目は飛ばしていただいて構いません。わかる範囲でご記入ください。


結婚
避妊期間
歳~
妊娠
妊娠回 出産回 流産回 中絶
基礎体温記録

特徴
子宮内膜症
(治療歴:
多嚢胞性卵巣
高プロラクチン血症
その他
実施した検査項目
産婦人科の治療歴






▼その他

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4.生理について

▼できるだけ詳しくご記入ください。

初潮
生理周期
日周期
生理期の特徴
量:
色:
塊の有無:
同時に痛い箇所: その他
温めると楽になる:
その他
おりもの

量:
色:
排卵時期の量:
生理期以外の出血
生理前の症状
 
その他

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5.体格・体質について

▼不明な項目は飛ばしていただいて構いません。わかる範囲でご記入ください。

体格


顔色:
特徴: その他
特徴:
舌の状態:
体質
 その他
▼どのようなアレルギーをお持ちですか?
血圧
 最高mmHg 最低mmHg
性質
食欲
胃腸の状態
大便
周期:日 
状態:
小便
周期:日 回 
夜間:
残尿感:

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6.食事について

食事

▼ここ数日の食事内容を教えてください。

1日目
朝:
昼:
夜:
間食:
2日目
朝:
昼:
夜:
間食:
3日目
朝:
昼:
夜:
間食:
4日目
朝:
昼:
夜:
間食:
5日目
朝:
昼:
夜:
間食:

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7.生活について

睡眠
起床時間:時 
就寝時間:時 
睡眠状態:
その他:
運動

▼どのような運動をされますか?

酒類:
煙草: (一日本)
服用中の薬やサプリメント


8.ご相談内容

今、現在お困りのことお悩みのこと出来るだけ詳しくご記入ください。


●個人情報の取り扱いについて
ご記入頂いた内容は、お問合せへの回答時にのみ利用し、それ以外の目的での利用はいたしません。


1週間以上経っても連絡がない場合、お手数ですがその旨ご連絡ください。

不妊に関するご相談窓口

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